1 Ocak 2012 tarihinden itibaren yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortasına ilişkin sorular ve cevaplara devam ediyoruz. Genel Sağlık Sigortalı Bir Kişi Hangi Sağlık Hizmetlerinden Faydalanabilir , Sosyal Güvenlik Kurumu Hangi Hizmetleri karşılayacaktır ?
Sigortalının Yararlanacağı Sağlık Hizmetleri ve Katılım Payı Tutarları
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:
a) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
b) Ayakta veya yatarak; muayene, klinik muayene, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedaviler.
c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedaviler.
a) Ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin tutarının yüzde 50’si katılım payı olarak sigortalıdan alınacaktır.
Yukarıda belirtilen sağlık hizmetlerinden ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 YTL katılım payı adı altında ücret alınacaktır. Ancak bu tutar sevk zincirine uyulmadan basamak atlamak suretiyle sağlık hizmeti sunucusu’na gidildiğinde ise 3 YTL olarak ödenecektir.
b) Yukarıda sayılan sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Yukarıda ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi dışında, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ise gereksiz kullanımı azaltmak amacıyla, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler gibi kriterler dikkate alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenecek yüzde 10 ile yüzde 20 oranları arasında katılım payı alınacaktır. Yine sevk zincirine uyulmadan basamak atlamak suretiyle sağlık hizmeti sunucularına gidildiğinde hesap edilecek oranların karşılığı olan tutar yüzde 50 fazlasıyla ödenecektir. Ancak yukarıda sayılan, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için sigortalının ödeyeceği miktar asgari ücretin yüzde 75’ini geçemeyecektir.
5510 sayılı yasanın geçici maddesinde düzenlenen hükme göre aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde yukarıda belirtilen 3 YTL’lik ve yüzde 10 ile 20 arasında değişen oranlardaki katılım payları, üç yıl süreyle yüzde 50 oranında azaltılarak uygulanabilecektir.
c) 5510 sayılı yasanın 63 ncü maddesinde belirtilen yardımcı üreme yöntemi tedavisi
Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde ilk denemede yüzde 30, ikinci denemede yüzde 25 oranında katılım payı alınacaktır. Ancak, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için aranan sigortalının ödeyeceği miktar asgari ücretin yüzde 75 ini geçemez şartı bu tedavi yöntemi için geçerli değildir.
Burada şunu da belirtmekte fayda var. 5510 sayılı Kanunun 70 nci maddesinde belirtilen sevk zincirine uyulmadığı takdirde sigortalı tarafından ödenecek yüzde bedeller ile katılım payı ücreti karıştırılmaması gerekmektedir. Sevk zinciri ihlalinde Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Sunucularına ödeyeceği paradan kesinti yapmakta ve kesilen tutarın bu sefer sağlık hizmeti sunucusu tarafından sigortalıdan tahsili söz konusudur.
Ancak katılım payı ücretinde ise Sosyal Güvenlik Kurumu her hal ve şartta sağlık hizmeti sunucularına belirlenen sağlık hizmetinin ve sağlanan diğer hizmetlerin ücretini sevk zinciri durumuna göre ödeyecektir. Ancak sigortalıdan, sağlanan sağlık hizmetleri için her hal ve şartta keseceği bir miktar vardır ve bu miktar sevk zincirine uyulmadığında yüzde 50 artırılacaktır. Bu miktara katılım payı denilmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu sigortalıdan alacağı katılım payı tutarlarını sağlık hizmeti sunucuları aracılığıyla tahsil edecektir.
Ödediği Katılım Payını Geri Alabilecek Kişiler
1) Yeşil kart sahibi olduklarından,
2) Vatansızlar ve sığınmacı olduklarından
3) 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre 65 Yaş maaşı aldıklarından ötürü genel sağlık sigortalısı olanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
talep etmeleri halinde ödemiş oldukları katılım paylarını 5510 sayılı yasanın 68 inci maddesinde belirtilen ve makalemizin 2.3 bölümünde anlattığımız sağlık hizmetleri için ödemiş oldukları katılım paylarını, talepleri halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde geri alabileceklerdir. Tabi kanunda açıkça belirtilmemiş olsa da, bu kimseler sevk zincirine uymamaktan dolayı ödemiş oldukları yüzde 50 fazla katılım payı tutarını da geri almaları gerekmektedir.
Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler
5510 sayılı Yasanın 68 inci maddesinde belirtilen sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır.
a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile organ nakli, kontrol muayeneleri.
b) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkındaki Kanuna göre şeref aylığı alan kişiler, 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, vazife malûlleri ile harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya astsubaylığa geçirilenler, polis akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra komiser yardımcılığına veya polisliğe geçirilenler den katılım payı alınmayacaktır.
Genel Sağlık Sigortalı Biri Hastanede Hangi Hizmetlerden yararlanabilir 2012 , GSS Sağlık Hizmetleri Kapsamı 2012 , Genel Sağlık Sigortasının Karşılayacağı Hastane Hizmetleri Neler , Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetleri Nelerdir 2012, Genel Sağlık Sigortası Sağlık Hizmetleri Kapsamı Şekilleri ve Çeşitleri
derszamani.net – 2012
Hemen Yorum Yaz